DEVIS MUTUELLE AXA

Merci de bien vouloir compléter le questionnaire ci-après

afin que nous puissions vous adresser votre devis.

NB : Les demandes de devis incomplètes ou avec budget farfelu ne seront pas traitées.

Votre civilité ?(Nécessaire)

Quel est votre nom de famille ?(Nécessaire)

Quel est votre prénom ?(Nécessaire)

Quelle est votre date de naissance ?(Nécessaire)

Quel est votre statut ?(Nécessaire)

Souhaitez-vous assurer votre conjoint ?

Quel est son nom de famille ?(Nécessaire)

Quel est son prénom ?(Nécessaire)

Quelle est sa date de naissance ?(Nécessaire)

Quel est son statut ?(Nécessaire)

Souhaitez-vous assurer vos enfants ?

Combien d'enfants souhaitez-vous assurer ?

Quelle est la date de naissance de votre 1er enfant ?(Nécessaire)

Quelle est la date de naissance de votre 2nd enfant ?(Nécessaire)

Quelle est la date de naissance de votre 3éme enfant ?(Nécessaire)

Quelle est la date de naissance de votre 4éme enfant ?(Nécessaire)

Quelle est la date de naissance de votre 5éme enfant ?(Nécessaire)

Quel niveau de protection en hospitalisation et soins médicaux ?

Quel niveau de protection en optique ?

Quel niveau de protection en dentaire ?

Quel niveau de protection en médecines douces ?

En cas d'hospitalisation, souhaitez-vous bénéficier de la chambre particulière ?

Avez-vous un besoin en cure thermale ?

Quel budget mensuel maximum souhaitez-vous y consacrer ?(Nécessaire)

À quelle date souhaitez-vous faire démarrer vos garanties ?(Nécessaire)

Si votre contrat actuel a plus d'un an, nous pouvons le résilier pour vous. Voulez-vous que nous nous en occupions ?

Oui

Quel est le nom de votre assureur actuel ?(Nécessaire)

Complémentairement, souhaitez-vous ajouter une garantie pour les accidents de la vie ?

Complémentairement, souhaitez-vous ajouter une garantie obséques ?

Quelle est votre adresse postale ?(Nécessaire)

Quel est votre code postal ?(Nécessaire)

Quelle est votre ville ?(Nécessaire)

Quelle est votre adresse email ?(Nécessaire)

Quel est votre numéro de téléphone ?(Nécessaire)

Une information supplémentaire que vous souhaitez nous communiquer ? (300 caractères maximum)

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